门诊病历书写 门诊病历范文100份（最新5篇）

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门诊病历范文份 篇一

1、讨论时限

（一）一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

（二）凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。

2、参加人员

（一）一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

（二）疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。

3、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。

4、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经主治医师整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

5、讨论程序

（一）经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

（二）主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

（三）其它医师发表对死亡病例的分析意见。

（四）主持人对讨论意见进行总结。

门诊病历范文份 篇二

急性上呼吸道感染

主诉喉咙流涕痛3天

目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。

体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。

2上义1

主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天

三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率：85次/分，心律失常，无杂音。

3上义2

他连续三天抱怨他嗓子疼。

三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。

身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清晰。咽：咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。

4上层意义3

主诉2天喉痛流涕

两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。

5上层意义4

主诉2天喉痛流涕

目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（具体药物不详）无效来诊。

心率：每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例（新生儿）

发烧一小时

家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。

体检温度：℃，呼吸：每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。

8、 急性支气管肺炎（儿童）

发烧2天

2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温 C.布洛芬等药物对本病无效。

查体心率：每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音，无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺均可听到及干音。腹部，平的。

9急性支气管炎

咳嗽10天以上

10天前无明显咳嗽、痰、发烧、喉咙痛、流鼻涕、恶心呕吐、头晕头痛等原因。自我治疗无效（具体药物未知）。

体检心率：每分钟70次，心律失常，无杂音。左肺呼吸音粗糙。

10急性支气管炎

两天前无咳嗽、痰、发烧、恶心、呕吐。吃了胡同之类的药，来这里诊断是无效的。

体检心率：每分钟110次，心律失常，无杂音。在左下肺可以听到少量的干性rales。

11急性支气管炎

主诉发烧、咳嗽、胸痛5天

发烧、咳嗽和胸痛5天前没有出现。体温为度。无大汗淋漓或夜间大汗淋漓发生

门诊病历范文份 篇三

各位领导、各位同事：

大家下午好！在过去的一年中，本人在大家的支持与帮助下完成我院20__年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和外科的门诊工作。现把我院今年以上几方面工作叙述如下：

总体思路：根据卫生局20__年综合目标考核内容，医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。

1、十个理念：就是我院去年提出的十个文化理念的延伸。

2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理；加强医疗考核制度的落实和医疗管理工作的细分量化；加强医院服务品牌的建设；加强人才培养的力度；加强优秀团队建设的步伐。

3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。

一、医疗工作：注重医疗质量。

(一)基础医疗质量：

通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量：

1、严格按照《__省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《__省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。

3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。

4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量：

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。

2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。

3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量：

提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的^v^各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。

二、医疗安全工作：

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训；特别是《医疗事故处理条例》的学习；举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训；举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

三、人才培养教育工作：

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。

3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。

4、举办学术培训班。

5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。

(二)^v^三基训练^v^和教学工作：

(三)教学指导工作

1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。

2、对新上岗职工开展岗前教育工作。

四、体检工作：

配合医院组织成立体检队伍，组织配备B超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。

五、宣教工作：

宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。

希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20__年各项工作完成的更好。

门诊病历范文份 篇四

普外1科20xx年x月疑难病例讨论分析总结

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对20xx－05－01日至20xx－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。

门诊病历范文份 篇五

一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。

一、加强领导，加大宣传中医药工作力度

惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。

二、加强中医药知识的学习、培训工作

积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。

医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。

选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。

三、巩固和加强中医科室内涵建设

加强中医药科室的内涵质量建设和人才梯队建设，提升我院中医药服务能力和水平，充分发挥中医药在保障人民身体健康和在我镇医疗服务中的独特优势，为广大群众提供高效、经济、优质、便捷的中医药医疗服务。我院设置中医科，建成相

对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。

今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。

在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的'投入。

四、引进人才，定期开设中医专家门诊

我院以顺利通过全国农村中医药先进单位验收为基础，以争创乡镇示范中医科为目标，大力扶持中医药重点学科、特色

专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。

五、加强对村卫生室中医药工作的指导

督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。

六、狠抓制度管理，提高中医质量

加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。

一年来，我们全力抓创建，紧紧围绕中医创建工作这一主题。严格扎实开展工作，对照省市标准巩固和完善，抓好硬件建设，切实把全镇中医药工作提高到一个新水平。当然还存在不足之处，如住院病人偏少。在新的一年里，我院将以示范中

医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。

读书破万卷，下笔如有神。上面就是精优范文给大家整理的5篇门诊病历范文100份，希望可以加深您对于写作门诊病历书写的相关认知。